Een dwangstoornis of obsessieve compulsieve stoornis (OCS) komt bij één à twee procent van de kinderen en jongeren voor. Zo’n dwangstoornis gaat vaak niet vanzelf over. Om een chronisch beloop te voorkomen is vroegtijdig ingrijpen essentieel. Uit eerdere meta-analyses blijkt dat er twee effectieve behandelingen zijn: medicatie in de vorm van serotonineheropnameremmers (SRI’s) en CGT. Beide types interventies doen het dus beter dan controlecondities. Maar hoe goed werken ze ten opzichte van elkaar? Dat is voor behandelaren de hamvraag.
Een meta-analyse, waarin de resultaten van verschillende studies worden gecombineerd, zou antwoord kunnen geven op die vraag. Helaas zit dat er bij jeugdigen met een dwangstoornis nog niet in. Er zijn simpelweg te weinig RCT-studies die de werking van CGT met die van SRI’s vergelijken. Een meta-analyse uitsluitend op basis van ‘direct’ bewijs zou daarom nog te wankel zijn.
Een Zweeds-Amerikaans onderzoeksteam voerde daarom onlangs een netwerk meta-analyse uit waarbij naast direct bewijs ook indirect bewijs meegenomen wordt. Zulk indirect bewijs komt voort uit afzonderlijke onderzoeken waarin CGT en SRI’s weliswaar niet tegenover elkaar maar wel tegenover dezelfde controleconditie zijn gezet (zoals een wachtlijst of placebopil). Levert zo’n slimme koppeling van gegevens uit verschillende onderzoeken in dit geval ook wat op?
Weinig vertrouwen
Het onderzoeksteam vond 30 geschikte RCT’s naar CGT en/of SRI’s met daarin meer dan tweeduizend kinderen en jongeren met OCS. De groep participanten was gemiddeld twaalf jaar oud, bestond voor ongeveer de helft (53%) uit jongens en kreeg een interventie van gemiddeld twaalf weken. Bij CGT ging dat in de meeste gevallen om de standaard (face-to-face)behandeling, maar er waren ook vier RCT’s waarbij de therapeut het volledige CGT-protocol via de telefoon of webcam doorliep. Ook waren er twee RCT’s die keken naar op internet gebaseerde CGT (iCBT), een zelfhulpvariant waarbij de therapeut de patiënt via tekstberichten ondersteunt. Door die variatie konden de onderzoekers ook een tweede vraag stellen: zijn nieuwe vormen van CGT even effectief als de standaardvariant?
Om de werkzaamheid van de verschillende interventies te bepalen namen de onderzoekers als uitkomstmaat de ernst van OCS-symptomen na behandeling (gescoord door de behandelaar op de Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). Voor ieder effect bepaalden ze ook hoeveel vertrouwen ze in die schatting hadden. Voor die score namen ze bijvoorbeeld het risico op bias in de onderliggende studies en de heterogeniteit in hun uitkomsten mee.
Voor de hamvraag pakte de netwerk meta-analyse teleurstellend uit. Er is geen bewijs dat het één beter werkt dan het ander, maar concluderen dat CGT en SRI’s even goed werken, dat durven de onderzoekers óók niet. Daarvoor vinden ze de betrouwbaarheid van de schatting te laag. Dat betekent dat het werkelijke effect substantieel anders kan zijn. Dat geldt ook voor de werking van SRI’s ten opzichte van placebo: het effect is wel significant, maar het vertrouwen in de schatting is laag. Wat de onderzoekers wel durven te stellen op basis van de resultaten is dat CGT veel beter werkt dan controlecondities én dat CGT via de telefoon/webcam even effectief is als de standaardvariant. Met conclusies over de zelfhulpvariant zijn ze voorzichtig: iCBT doet het weliswaar minder goed dan standaard CGT, maar er zaten slechts twee RCT’s in hun analyse (waarvan de meest recente een veel beter effect liet zien dan de eerste). Naar iCBT is dus meer onderzoek nodig.
Eerst praten
Wat werkt er beter: CGT of SRI’s? Een betrouwbaar antwoord op die vraag is er dus eigenlijk nog niet. De onderzoekers houden – vanwege de stevige evidentie – vast aan CGT als voorkeursbehandeling voor kinderen en jeugdigen met een dwangstoornis. Ook wijzen ze erop dat therapeut en patiënt voor een positief resultaat mogelijk niet in dezelfde ruimte hoeven te zijn.
De voorkeur van de onderzoekers sluit aan bij de aanbeveling van het Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie om medicatie pas toe te passen als CGT onvoldoende effect sorteert.
Lidewij Wolters, gz-psycholoog en senior onderzoeker bij Accare, is expert op het gebied van kinderen en jongeren met een angst- of dwangstoornis. Ook zij geeft aan dat medicatie als monotherapie onwenselijk is. ‘We weten weinig over de langetermijneffecten van medicatie en wat de kans is op terugval wanneer de medicatie stopt. Als kinderen geen CGT hebben gehad, missen ze de tools en het vertrouwen om met de dwang om te kunnen gaan.’
Wat betreft het aanvullend inzetten van medicatie is Lidewij terughoudend. ‘Er is eigenlijk geen bewijs dat die combinatie beter werkt dan alleen CGT. Wat wel duidelijk impact heeft op het behandelresultaat: hoe goed gedragstherapeuten getraind zijn.’ Volgens Lidewij staat of valt de behandeling bij adequate exposure. Ze adviseert therapeuten om exposure-oefeningen niet alleen als huiswerk op te geven. ‘Ga er als therapeut met het kind op uit. Doe het samen, dat werkt vaak beter.’
Meer informatie
Het Nederlandse behandelprotocol Bedwing je dwang beschrijft CGT voor jeugdigen met een dwangstoornis.
Referentie
Cervin, M., McGuire, J. F., D’Souza, J. M., De Nadai, A. S., Aspvall, K., Goodman, W. K., Andrén, P., Schneider, S. C., Geller, D. A., Mataix-Cols, D., & Storch, E. A. (2024). Efficacy and acceptability of cognitive-behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitors for pediatric obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry. https://doi.org/10.1111/jcpp.13934
