Recentelijk publiceerde de Academische Werkplaats Kajak de handreiking Cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking en een psychiatrische stoornis online. Met welk doel is de handreiking ontwikkeld? En wat mogen we ervan verwachten? We spraken hierover met klinisch psycholoog Michel van den Bogaard, voorzitter van de werkgroep die de handreiking ontwikkelde.
Versnippering van kennis, volgens Michel één van de grootste knelpunten waar de werkgroep mee werd geconfronteerd gedurende het project. Want met de komst van richtlijnen en zorgstandaarden mag dan steeds meer kennis staan beschreven, je moet wel alle modules en standaarden doorlezen wil je deze vinden.
Ook het gebrek aan gedegen onderzoek maakte het er volgens hem niet gemakkelijker op. ‘Onderzoeken bij volwassenen met een LVB laten weliswaar zien dat CGT kleine tot middelgrote effecten kan sorteren, op jeugdgebied is er bijna niets voor handen.’ Toch is de handreiking positief over het nut van CGT bij jeugdigen. ‘Als dezelfde werkzame elementen worden ingezet, is het aannemelijk dat ook hier positieve effecten kunnen worden behaald. Bovendien is ons vertrekpunt telkens geweest: wat zeggen de richtlijnen over behandeling bij zich normaal ontwikkelende kinderen.’
Géén paarse krokodil
Hoewel het oorspronkelijk de bedoeling was om het geheel zelfs tot een richtlijn te verwerken, is het daar niet van gekomen. ‘Dat stuitte ons uiteindelijk toch tegen de borst. De evidentie is er niet sterk genoeg voor. En daarbij word ik zelf ook gek van alle richtlijnen. Die hebben toch een dwingend karakter. In plaats van als een soort Crocodile Dundee achter paarse krokodillen aan te jagen, wil je inhoudelijk je vak uitoefenen. Vandaar dat we toch voor een handreiking zijn gegaan.’ Bijkomend voordeel is de mogelijkheid om toe te werken naar integratie met andere behandelvormen. ‘In vaktherapie bijvoorbeeld zien we steeds meer cgt-elementen terug. In plaats van in één stroming iets voorschrijven, kunnen we beter toewerken naar het integreren van werkzame behandelvormen.’
Aanpassen en aansluiten
Wie CGT wil toepassen zal wel de nodige aanpassingen moeten doen. De handreiking bevat hiervoor verschillende suggesties. Verreweg de belangrijkste is volgens Michel de aansluiting bij de ontwikkelingsleeftijd. ‘We maken regelmatig mee dat professionals zeggen dat CGT simpelweg niet werkt bij deze jeugdigen. Als je dan kijkt naar wat er wordt gedaan, zie je vaak dat ze te hoog zijn gestart. Met de handreiking hebben we geprobeerd een soort afvinklijstje te maken met waar je op moet letten als je CGT zou willen inzetten.’
Een van die vinkjes is een ondergrens qua ontwikkelingsleeftijd. De handreiking adviseert pas CGT bij een ontwikkelingsleeftijd van acht jaar. Michel: ‘Dat betekent niet dat er helemáál geen CGT kan worden ingezet voor die tijd, maar in de praktijk zien we dan vooral gedragsmatige componenten terug in de behandeling. De cognitieve component is op zo’n moment veel kleiner. Natuurlijk kun je overwegen om helpende gedachten aan te reiken, maar ga alsjeblieft niet cognitief uitdagen. Dat is echt een no-go.’
Toch is dat precies wat de werkgroep regelmatig ziet. En tijdens het ontwikkelen van de handreiking stuitten ze op nog een ander fenomeen: het inzetten van CGT voor problemen waar het nadrukkelijk niet voor is, het zogenaamde off-label gebruik. ‘Voor liefdesverdriet bijvoorbeeld. Een legitiem doel natuurlijk, maar daar is CGT niet voor bedoeld.’ Michel vermoedt dat dit met handelingsverlegenheid te maken heeft. ‘We zien het vooral in residentiele voorzieningen, die minder bedeeld zijn dan de jeugd-GGZ qua therapiemogelijkheden. Als er dan een cgt-er in huis is, wordt zoiets sneller ingezet – bij gebrek aan alternatieven – zonder goede diagnostiek of indicatie.’ En dat terwijl juist dat essentieel is: hoe beter je diagnostiek, hoe scherper je indicatie en hoe groter de kans dat je ook succesvol kunt behandelen. Sla die stappen dus niet over.’
Integratie
Een andere belangrijke boodschap van de handreiking is het belang van een geïntegreerde aanpak. ‘We hebben veel discussie gevoerd of dat in de handreiking moest komen te staan. Je kan immers dezelfde parallel trekken naar andere doelgroepen. Jeugdigen met een ernstige vorm van autisme bijvoorbeeld. Ook zij hebben moeite met abstraheren en generaliseren. Toch hebben we ervoor gekozen het wél nadrukkelijk te noemen. Juist omdat het toepassen van de vaardigheden goed moet zijn ingebed, anders is het dweilen met de kraan open. Bovendien is het idee van huiswerk bij deze doelgroep zeer beladen.’ Die integratie is ook terug te zien in de aanbeveling om vooral ook de omgeving in de vorm van ouders of begeleiders bij de CGT te betrekken. Zijn die niet te organiseren, dan geen CGT, zo luidt het advies.
Slow cooking
Opvallend is ook de waarschuwing voor schadelijke effecten. Dat wil ook Michel duidelijk hebben. ‘Verschillende case-studies beschrijven gevallen waarin CGT negatieve effecten had. Met name wanneer er sprake is van ernstige problematiek kan CGT resulteren in een kortdurende psychotische episode.’ Maar ook in ander opzicht kan CGT onbedoelde neveneffecten hebben. ‘Veel jeugdigen hebben al een hoop faalervaringen achter de rug. Een niet werkende CGT kan dan net de laatste druppel zijn. En in plaats van hand in eigen boezem steken zien we dan dat deze groep door professionals wordt gelabeld als niet-gemotiveerd of zorgwekkende zorgmijders.’
Wat maakt eigenlijk dat CGT schadelijk kan zijn bij deze groep? Michel vermoedt dat dit deels te wijten is aan het tempo van CGT. Dat ligt namelijk hoog, wat voor een verhoogd stressniveau kan zorgen. ‘We noemen dat ook wel high pressure cooking. Wanneer de stressniveaus te hoog worden, loop je het risico op cognitieve desintegratie, vroeger ook wel debiliteitspsychose genoemd. In elk geval bij diegenen die daar kwetsbaar voor zijn.’ Op de crisisafdeling waar Michel werkt ziet hij dat regelmatig voorbij komen. ‘Gelukkig knappen veel jeugdigen snel op wanneer de stressniveaus omlaag worden gebracht.’ De les is evenwel duidelijk: stap niet in de valkuil van high pressure cooking.
Uitnodiging
Met de handreiking hoopt Michel dat professionals gewapend met meer kennis aan CGT beginnen. ‘Momenteel worden er best veel bewezen effectieve methoden onthouden aan deze doelgroep. CGT is daar één van. In die zin kun je de handreiking dan ook zien als uitnodiging. Er zijn immers prachtige protocollen die je kan toepassen bij een ernstige depressie, angst of zelfs een psychose.’ Of die boodschap wellicht ook kan leiden tot een overdosis CGT weet Michel niet, maar hij vermoedt van niet. ‘Dat zou wel een hele wrange bijwerking zijn. Om de paar pagina’s staat een vette waarschuwing: ga niet naïef aan de slag. Feitelijk is de boodschap: bed cgt goed in en wees je bewust van welke stappen je maakt. En daarnaast: wees eerlijk als je er niet goed in thuis bent. Raadpleeg dan een collega of volg supervisie.’ Een laatste oproep kan Michel niet nalaten. ‘De reacties op de handreiking zijn lovend. Die positieve reacties uit het veld zijn natuurlijk mooi, maar het wat mag ook wat meer schuren. Van wrijving krijg je immers glans.’ Wil je de werkgroep van een kritische kanttekening voorzien, ligt de uitnodiging er dus.
