Uitval is een bekend fenomeen in psychotherapie. Maar liefst 20 tot 47 procent van de patiënten valt vroegtijdig uit. Hoewel vaak wordt vermoed dat uitval gepaard gaat met een slechtere behandeluitkomst, is dit niet de enige verklaring. Uitval kan bijvoorbeeld ook veroorzaakt worden doordat patiënten snel vooruitgaan en daarmee het gevoel hebben geen therapie meer nodig te hebben. Ook het omgekeerde is mogelijk: uitval doordat een patiënt het gevoel heeft geen baat te hebben bij behandeling. Omdat de oorzaken van uitval relevant zijn voor de wijze waarop je je patiënt benadert, keken Zieve en collega’s in een onderzoek naar een aantal belangrijke aspecten van uitval tijdens cognitieve gedragstherapie.
Verschillende soorten uitvallers
Allereerst definieerden ze verschillende soorten uitval: vroege uitval, voorbarige uitval en uitval met gebrek aan medewerking. Vroege uitval werd gedefinieerd als uitval bij drie of minder sessies. Bij voorbarige uitval is er sprake van beëindiging voordat de therapeut dit als verstandig ziet. Bij uitval met gebrek aan medewerking komen patiënten zonder overleg of communicatie niet meer naar sessies.
Zieve en collega’s keken vervolgens naar de resultaten van ruim duizend patiënten die over de loop der jaren cognitieve gedragstherapie hadden gevolgd, met name voor een depressie of angststoornis. Naast cognitieve gedragstherapie kreeg ruim de helft van de groep medicatie. Ruim twintig procent volgde naast cognitieve gedragstherapie nog een andere behandeling. Gemiddeld genomen rondden patiënten die niet uitvielen de therapie met 21 sessies in 28 weken af.
Uitvallers hebben slechtere uitkomst
Bij aanvang van de behandeling hadden zowel patiënten die uitvielen als patiënten die de therapie afronden milde tot matige symptomen van depressie en matige symptomen van angst. De groep vroege uitvallers bleken echter net wat minder ernstige symptomen te hebben in vergelijking met patiënten die hun behandeling afrondden. De twee andere typen uitvallers hadden bij aanvang juist ernstigere symptomen in vergelijking met de groep die de therapie afrondden.
De verschillen werden duidelijker bij beëindiging van de behandeling: patiënten die de behandeling hadden afgerond lieten een positiever behandelresultaat zien met minimale scores op depressieve symptomen en milde symptomen van angst. Uitvallers daarentegen beëindigden de therapie met mild tot matige symptomen van depressie en matige symptomen voor angst. De effectgrootte voor vroege uitvallers was middelgroot (Cohen’s d = 0.63 voor depressie en 0.66 voor angst). Voor voorbarige uitvallers en niet-meewerkende uitvallers was het effect minder groot (d’s = 0.22 en 0.39).
Oorzaken van uitval
Wat maakt dat patiënten uitvallen? Zieve en collega’s vonden nauwelijks verschil in symptoomernst in de eerste drie behandelsessies. Het uitblijven van resultaten lijkt dan ook niet te leiden tot uitval. Het tegendeel bleek juist waar voor de voorbarige uitvallers: zij gingen juist sneller vooruit dan de groep die behandeling afrondde.
Om te achterhalen wat dan wel de oorzaak was voor de uitval, deden Zieve en collega’s navraag bij de therapeuten. Weinig verrassend bleek uitval vaker gekoppeld aan negatieve redenen zoals ontevredenheid met de aanpak, behandeling of therapeut. Daarnaast waren er ook vaker logistieke redenen voor uitval, zoals financiële problemen of tijdgebrek. Daarentegen waren er juist minder vaak positieve redenen zoals het behalen van doelen.
En nu verder…
Hoe kunnen we deze resultaten gebruiken om onze behandelpraktijk te verbeteren? Het onderzoek van Zieve en collega’s laat vooral zien dat het van belang is om zorgvuldig om te gaan met de percepties van een patiënt over de behandeling, de relatie en de voortgang. Wanneer uitval dreigt omdat een patiënt van mening is dat het goed gaat, is de aanpak immers anders dan wanneer een patiënt wil stoppen omdat er geen verbetering wordt ervaren.
Dat ook logistieke redenen regelmatig oorzaak zijn van uitval, geeft aan dat er voorafgaande aan een behandeling meer aandacht uit kan gaan naar de investering die van een patiënt wordt gevraagd. Tegelijkertijd nodigt het uit om creatiever om te gaan met problemen. Bijvoorbeeld door te kijken naar de mogelijkheden om sessies op afstand aan te bieden.
Als laatste en waarschijnlijk belangrijkste dient er vooral aandacht te zijn voor de therapeutische alliantie. Door het zorgvuldig bewaken van de relatie, kunnen scheurtjes in een vroeg stadium worden ontdekt en gerepareerd, waardoor patiënten minder uitvallen.
Bron
- Zieve, G. G., Persons, J. B., & Yu, L. A. D. (2019). The Relationship Between Dropout and Outcome in Naturalistic Cognitive Behavior Therapy. Behavior therapy, 50, 189-199.
