Cultuur- en contextsensitieve CGT

Cognitieve gedragstherapie geldt wereldwijd als een evidence based standaardbehandeling met sterke effecten bij uiteenlopende psychische klachten. Tegelijkertijd is er het besef dat CGT niet altijd aansluit bij de leefwereld van álle patiënten. Dit geldt vooral voor mensen uit lage- en middeninkomenslanden en etnische minderheidsgroepen in hoge-inkomenslanden. Culturele en sociale context spelen hierin een belangrijke rol. Het Tijdschrift voor gedragstherapie maakte er een themanummer over, met Jeroen Knipscheer en Samrad Ghane als gastredacteuren.

De aandacht die cultuur- en contextsensitieve CGT met dit themanummer krijgt is niet vanzelfsprekend, vertellen Jeroen en Samrad. Jeroen houdt zich al dertig jaar met het onderwerp bezig en ook Samrad heeft zich gespecialiseerd in hoe psychologische behandeling beter kan aansluiten op mensen met diverse achter-gronden. Jeroen: “Het belang van cultuur- en context-sensitief behandelen is van alle tijden. Door migratie is er in Nederland altijd grote variatie geweest in hoe mensen psychische klachten ervaren en verklaren. Tegelijkertijd fluctueert de aandacht ervoor: er was veel belangstelling in de jaren ’90 toen het politieke beleid zich richtte op minderheden, minder na de aanslagen in 2001, een hernieuwde opleving na Black Lives Matter en inmiddels lijkt die weer wat af te nemen door de toegenomen polarisatie rond migratie en diversiteit.”

Een westers perspectief

In de behandelkamer is aandacht voor cultuur altijd relevant, vinden de heren. Daarom zijn ze blij dat het Tijdschrift voor gedragstherapie een volledig nummer aan dit onderwerp wijdt. “Als we met een cliënt diens klachten bespreken, dan hebben we het over hun ervaring,” zegt Samrad, “en over de betekenis die deze persoon daaraan geeft. Die is per definitie cultureel bepaald. We móéten het daar dus wel over hebben.” Het zou bovendien helpen als hulpverleners er rekening mee houden dat CGT van oorsprong behoorlijk westers is, vindt Samrad. “Een van de belangrijkste redenen waarom CGT soms minder goed werkt voor mensen met een migratieachtergrond of uit niet-westerse culturen, is dat de verklaringsmodellen uit de CGT niet goed aansluiten bij hoe mensen met een ander cultureel referentiekader hun klachten begrijpen en ervaren^{1, 2}. Bij CGT gaan we ervan uit dat je door reflectie en introspectie jezelf kan begrijpen en controle kan hebben over gevoelens, gedachten en gedrag. Dat is een vrij individualistische benadering, die niet in alle culturele contexten even vanzelfsprekend aansluit. In veel andere culturen worden psychische klachten namelijk benaderd in relatie tot iemands omgeving, zoals familie, sociale omstandigheden of spirituele factoren, in plaats van uitsluitend als iets intrapsychisch: iets wat zich alleen binnen iemands eigen belevingswereld afspeelt.”

Culturele bescheidenheid

Dat betekent niet dat CGT niet geschikt is, maar wel dat het nodig is om rekening te houden met dat contextuele verschil en dat aanpassing soms nodig is. Dat vraagt om competenties die alle behandelaren zouden moeten bezitten, vindt Jeroen. “Het helpt als therapeuten zich bewust zijn van hun eigen culturele achtergrond en hun onwetendheid of aannames ten opzichte van andere culturen. Het kan zijn dat je uitspraken van je cliënt verkeerd interpreteert en daardoor kan je de plank in de behandeling behoorlijk misslaan. En ook als dat niet zo is, kan de angst voor het maken van fouten voor handelingsverlegenheid zorgen.” Volgens Jeroen en Samrad zit een oplossing in een houding van culturele bescheidenheid: het besef dat je nooit helemaal deskundig kan zijn over de cultuur en leefcontext van de ander, en dat de cliënt zelf de primaire expert is over de eigen belevingswereld. Een match in achtergrond – een cliënt met een Marokkaanse achtergrond die wordt geholpen door een behandelaar met een soortgelijke achtergrond – is niet nodig volgens Jeroen. “Die leidt niet per definitie tot een effectievere behandeling. Het kan zelfs belemmerend werken, als dat ertoe leidt dat een cliënt het lastiger vindt om persoonlijke zaken te bespreken, bijvoorbeeld uit angst voor hoe de behandelaar hem beoordeelt.” Jeroen denkt wél dat het goed is als teams divers zijn. “Zo houden collega’s elkaar scherp op elkaars blinde vlekken. Het kan immers lastig zijn om je eigen beperkte kennis of je eigen vooroordelen te zien.”

Van klachten naar ervaringen

Een van de artikelen uit het themanummer is dat van Eva Heim en Brandon Kohrt. Daarin presenteren zij een ‘raamwerk voor culturele adaptatie’, oftewel: een aanpak om behandelingen beter te laten aansluiten op de culturele achtergrond van de cliënt. “Een vande belangrijkste dingen die zij aanbevelen is om met de rationale van de therapie – de uitleg over waarom de therapie werkt – aan te sluiten op de culturele context”, vertelt Samrad. “Om die context te leren kennen is het goed om een culturele verkenning te doen met je cliënt.” De auteurs van het artikel gebruiken hiervoor onder andere de term ‘culturele concepten van distress’ (CCD): kernopvattingen over distress (psychisch ongemak of lijden, red.) en de mate waarin de behandelrationale aansluit bij culturele theorieën over herstel en genezing. Samrad legt uit wat dit voor de praktijk betekent: “Eigenlijk zeggen Heim en Kohrt dat we de ervaring van de patiënt meer centraal moeten stellen. Vanuit de CGT zijn we geneigd om niet de focus primair te leggen op die ervaring, maar op het ziektebeeld en om van daaruit doelen te stellen voor de behandeling. We vragen vaak zoiets als: ‘welke klachten heb je?’, terwijl mensen in uiteenlopende sociaalculturele contexten van zichzelf niet de klacht zouden benoemen, maar eerder ingaan op een ruzie die ze hebben gehad, problemen binnen de familie of de verklaring dat ze gestraft worden door God.” Bij een meer contextueel sensitieve aanpak is voor zulke antwoorden – die meer gaan over trauma, sociale verbinding, lichamelijke oorzaken, spirituele verkla-ringen of het lot – ruimte. “We vragen niet wat de klachten zijn, maar we vragen naar de ervaringen, zorgen en verklaringen die de cliënt en diens familie daaromtrent heeft. Vragen die je bijvoorbeeld kunt stellen: ‘wat denk je zelf dat er aan de hand is?’, ‘waar denk je dat de klachten vandaan komen?’ of: ‘heb je het erover gehad met familieleden, wat zeggen zij erover?’”

Vanuit een ander perspectief

Als aan de voorkant aandacht is voor de context, is het ook makkelijker om met psycho-educatie aan te sluiten. “Een uitleg die goed aansluit, maakt de behandeling logisch voor de cliënt. Dat kan zorgen voor meer acceptatie, waardoor de behandeling beter werkt.” Daar blijft het niet bij: ook de behandel-doelen zullen dankzij dit contextuele vooronderzoek anders geformuleerd worden. In een situatie waarin iemand veel piekert, slecht slaapt en zich angstig voelt door aanhoudende spanningen thuis en de druk om een goede partner te zijn, is een behandeldoel bijvoorbeeld niet: ‘ik wil me minder angstig voelen’, maar: ‘ik wil een betere echtgenoot zijn’. Samrad: “In essentie is het hetzelfde, alleen zijn het perspectief en de bewoordingen die je gebruikt anders. Die is minder klinisch, en meer relationeel en contextueel.”

Flexibiliteit rond protocol

“In de ideale situatie werkt dit door in de hele behan-deling”, zegt Jeroen. Dat betekent volgens hem dat je flexibeler omgaat met het protocol en dat je continu monitort en aan de cliënt vraagt of je nog steeds goed aansluit met je aanpak. Hierbij is het belangrijk om de kern van de therapie te behouden. Jeroen: “Flexibel omgaan met het protocol betekent niet dat alles onderhandelbaar is. Daarom moet je goed weten wat de werkzame mechanismen van een behandeling zijn. Een voorbeeld is imaginaire exposure bij trauma. De effectiviteit daarvan zit in herhaalde blootstelling. Als een patiënt geen huiswerkoefeningen wil doen, bijvoorbeeld omdat die diens gezinsleden niet tot last wil zijn, is het geen goede oplossing om exposure dan maar helemaal te beperken tot één keer in de sessie. Daarmee ondermijn je het werk-zame mechanisme. In plaats daarvan zoek je naar manieren om dat mechanisme wél te behouden, bijvoorbeeld door vaker korte exposure-oefeningen in de sessie te doen of door samen te kijken naar haalbare vormen van oefening thuis.”

Aansluiten met behandelvorm

Los van de inhoud van de behandeling kunnen behandelaren ook aansluiting vinden in de vorm daarvan. “Soms bestaat er een stigma ten aanzien van het bezoeken van een hulpverlener”, legt Jeroen uit. “Dan kan een oplossing liggen in het aanbieden van andere vormen van hulp.” In het themanummer wordt een artikel gewijd aan problem management plus (PM+, zie QR-code), een voorbeeld van zo’n op de context aangepaste behandelvorm. PM+ is een korte, op CGT gebaseerde interventie van vijf sessies, bedoeld voor mensen met stress-, angst- en depressieve klachten. De interventie wordt gegeven door getrainde niet-specialistische hulpverleners, bijvoorbeeld ervaringsdeskundigen of mensen uit dezelfde gemeenschap, onder supervisie van ggz-professionals. Jeroen: “Doordat PM+ in de eigen taal en buiten de specialistische ggz kan worden aangeboden, bijvoor-beeld via gemeenten of het sociaal domein, wordt de drempel voor vluchtelingen en migranten lager. Maar ook andere vormen, zoals het betrekken van een ervaringsdeskundige of het aanbieden van behandelingen in een zorgvuldig samengestelde groep, kunnen voor aansluiting zorgen.”

Verschillen expliciet maken

Er zijn dus aanpassingen te doen op organisatorisch niveau en in de behandelkamer. Voor de laatste heeft Jeroen nog een praktische tip: “Probeer de verschil-len tussen jou en je cliënt niet te verbergen, maar maak ze juist bespreekbaar. Zo voorkom je dat je uit voorzichtigheid terughoudend wordt in je handelen. Benoem de cultuurverschillen, erken dat het hard werken zal zijn voor jou als behandelaar maar ook voor je cliënt, en denk samen na over hoe jullie die samenwerking kunnen vormgeven om er tóch een succes van te maken. Het expliciet vragen om toe-stemming om hierin fouten te mogen maken, maakt het voor jou als behandelaar minder spannend om vragen te stellen of suggesties te doen, ook als je niet zeker weet of die passend zijn. Daar wordt niet alleen de handelingsverlegenheid minder van, maar het kan ook de therapeutische relatie versterken.”