Met zijn ervaring in de klinische praktijk was David Koppers sceptisch over het kortdurend behandelen van mensen met depressie en persoonlijkheidsproblematiek. Ook het protocollair behandelen van mensen met depressie en comorbide persoonlijkheidsstoornissen vond hij lang niet altijd toereikend voor de ernst van dergelijke problematiek. Bovendien plaatste hij vraagtekens bij de langetermijneffecten van kortdurend behandelen. Reden genoeg voor Koppers om deze vraagstukken te onderzoeken in zijn proefschrift getiteld: ‘Exploring the effect of psychotherapy and comorbidity on the course of depression and personality disorders’. Dit leverde onverwachte bevindingen op.
Behandeling van depressie en comorbide persoonlijkheidsstoornissen
Voor Koppers en collega’s was het in de klinische praktijk de bedoeling om mensen met depressie en veelal met comorbide persoonlijkheidsstoornissen binnen zestien sessies van hun depressie af te helpen. Een haast onmogelijke taak, aldus veel behandelaars. Toch gingen Koppers en consorten de uitdaging aan. In de behandelkamer vergeleken zij verschillende kortdurende behandelingen met elkaar. Gedurende zijn functie als manager behandelzaken en klinisch psycholoog bedacht Koppers bovendien om kortdurende schemagroepstherapie van twintig sessies en een langdurende schemagroepstherapie van zestig sessies te implementeren voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. De vooruitgang tijdens deze behandelingen werd bijgehouden en de basis voor het proefschrift was gelegd.
Terugval
De eerste studie was een RCT waarin een kortdurende psychodynamische behandeling van zestien sessies voor depressie werd vergeleken met een kortdurende psychodynamische behandeling met additionele farmacotherapie. Vijf jaar later bleek dat de terugval na de kortdurende psychodynamische behandeling 42% was. Er was geen significant verschil met additionele farmacotherapie. Koppers bekijkt het van de positieve kant: “Dat terugvalpercentage lijkt redelijk hoog, maar zestig procent blijft dus stabiel na deze kortdurende behandeling. Als je dan bedenkt dat van mensen die geen behandeling krijgen, tachtig procent binnen vijf jaar weer een terugval heeft, is het toch een flinke verbetering. Kortdurende behandeling heeft dus wel degelijk zin.”
“HET TERUGVALPERCENTAGE LIJKT REDELIJK HOOG, MAAR ZESTIG PROCENT BLIJFT DUS STABIEL NA DEZE KORTDURENDE BEHANDELING”
Comorbide persoonlijkheidsproblematiek
Ook werd het effect van een comorbide persoonlijkheidsstoornis op de behandeling van depressie onder de loep genomen. 196 mensen met een depressie en mét of zonder comorbide persoonlijkheidsstoornissen werden in een RCT behandeld met ofwel cognitieve gedragstherapie (CGT), ofwel kortdurende psychodynamische therapie. Een comorbide persoonlijkheidsstoornis bleek slechts een klein negatief effect te hebben op het behandelbeloop van depressie. Bovendien verbeterden beide patiëntgroepen, dus mét comorbide persoonlijkheidsstoornis en zonder comorbide persoonlijkheidsstoornissen, aanzienlijk voor wat betreft symptomen tijdens en ook na de behandeling. “Mijn hypothese dat comorbiditeit een fors negatief effect zou hebben, moest ik verwerpen. En dat is natuurlijk goed nieuws, omdat het aangeeft dat je mensen met een depressie, of ze nou wel of geen comorbide persoonlijkheidsstoornis hebben, een kortdurende behandeling kunt aanbieden. Daardoor kun je meer mensen helpen”, aldus Koppers. Een kanttekening bij deze bevindingen is dat beide patiëntgroepen nog relatief hoge depressiescores hadden bij follow-up na een half jaar. Bij dit soort restklachten is de kans op terugval groter. Koppers adviseert daarom patiënten goed te informeren: “Laat patiënten met restklachten kiezen: of tijdelijk een therapieonderbreking, of de behandeling juist verlengen of intensiveren. Een preventieve boostersessie aanbieden om terugval te voorkomen is ook een mogelijkheid. Laat deze patiënten wel weten dat de therapie ook nog kan doorwerken na einde behandeling, zodat zij niet per definitie direct voor een vervolgbehandeling gaan.”
Beter kort dan lang?
Voor persoonlijkheidsstoornissen met comorbide depressieklachten was het streven om de klachten te verlichten met schemagroepstherapie binnen twintig sessies. Ter vergelijking, en omdat het volgens hen beter past bij de ernst van de problematiek, implementeerden Koppers en zijn collega’s ook langdurige schemagroepstherapie van zestig sessies voor persoonlijkheidsstoornissen. Alle behandelingen bevatten start-, tussen-, eind- en follow-upmetingen die met de 225 patiënten werden besproken. Zowel symptomen als maladaptieve schema’s verbeterden in beide groepen. Koppers over de bevindingen: “Waar we achter kwamen, was dat 26 procent van onze doelgroep (mensen met een persoonlijkheidsstoornis met of zonder comorbide depressieve klachten) herstelde na een kortdurende behandeling van twintig sessies. Dat percentage lijkt misschien laag, maar het is bijzonder dat mensen met zulke ernstige problematiek na twintig sessies kunnen herstellen. Ik merkte dat de patiënten door de schematherapie handvatten kregen, waardoor ze zich zowel binnen hun relatie als op het werk beter voelden en weer door konden met hun leven”. Bij de langdurende therapiegroep viel op dat mensen die na veertig sessies wilden stoppen omdat ze tevreden waren met de resultaten, aanzienlijk meer verbeterden dan de mensen die na zestig sessies de groepstherapie verlieten. “Dit biedt aanwijzingen dat je kunt beginnen met kortdurende schemagroepstherapie. We weten echter niet zo goed wat je cliënten die na kortdurende behandeling niet herstellen moet aanbieden: langdurige therapie of intensieve behandeling? Een aantal studies laat zien dat steunende, goed gestructureerde behandelingen niet minder effectief zijn dan specialistische intensieve (dag)behandelingen”, aldus Koppers. De laatste studie was een RCT waarin bij 95 mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis het effect van mentalization based treatment (MBT) werd vergeleken met een intensieve standaardbehandeling van ongeveer anderhalf jaar. Daaruit bleek dat MBT eigenlijk net zo (kosten)effectief is als een intensieve behandeling. Koppers vat enthousiast samen: “Dat is natuurlijk een fantastische bevinding. Dat betekent dat je deze patiënten niet zozeer anderhalf jaar dagbehandeling hoeft aan te bieden, wat tot voor kort de norm was, maar dat je ook kunt starten met een ambulante behandeling van één tot twee jaar, waardoor je veel meer mensen kunt behandelen. Dat kan ook prima uitgevoerd worden door gz-psychologen in plaats van door specialisten. En ook dat kan leiden tot een verkorting van de wachtlijsten.”
“ DIT BETEKENT DAT JE OOK KUNT STARTEN MET EEN AMBULANTE BEHANDELING VAN ÉÉN TOT TWEE JAAR, WAARDOOR JE VEEL MEER MENSEN KUNT BEHANDELEN”
Evaluatie en shared-decision making
Op basis van zijn bevindingen zou Koppers aanbevelen om tussentijds met cliënten te evalueren of zij willen doorgaan met de therapie of dat ze willen stoppen. “Als ze tevreden zijn met de resultaten hoef je niet per se door te gaan tot het einde van de groepsbehandeling. Het is belangrijk om tussentijdse evaluatiepunten in te bouwen. Dat kan leiden tot enorme verkorting van wachtlijsten. Als 25% herstelt na een kortdurende behandeling, dan kun je met de 75% van de mensen die nog klachten ondervinden bespreken wat de vervolgstappen kunnen zijn. Ik schat in dat je daarmee de behandelduur aanzienlijk kunt verkorten. Want op dit moment zijn er wachtlijsten in de ggz, zeker bij persoonlijkheidsstoornissen, die kunnen oplopen tot een jaar of langer. En dat is natuurlijk onverkwikkelijk, ethisch gezien.”
Reflectie
Reflecterend op de bevindingen van zijn proefschrift is Koppers anders gaan denken over kortdurend behandelen: “Ik ben eigenlijk wat meer teruggekomen op mijn hypotheses. Of het nou gaat om mensen met een depressie, mét of zonder comorbide persoonlijkheidsstoornissen of mensen met een persoonlijkheidsstoornis mét of zonder depressieve klachten. Deze hele groep zou kunnen profiteren van een kortdurend behandeltraject. Dus ik ben er meer van overtuigd geraakt dat je met minder middelen veel meer mensen kunt behandelen.” Wat betreft de toekomst is Koppers duidelijk: “We moeten een beetje afstappen van vergelijkende studies tussen behandelmethodiek. In plaats daarvan moeten we ons richten op vragen rondom de vorm van de behandeling: kort versus lang, intensief versus niet-intensief. Wat is de juiste dosering bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en bij wie is welke dosering passend? Daar weten we nog veel te weinig over.”
David Koppers
David Koppers startte zijn promotieonderzoek aan de Vrije Universiteit Amsterdam in 2015 en verdedigde zijn proefschrift getiteld ‘Exploring the effect of psychotherapy and comorbidity on the course of depression and personality disorders’ op 20 april van dit jaar. Momenteel is hij werkzaam als klinisch psycholoog op de forensische polikliniek van Inforsa, onderdeel van ARKIN. Zijn meest recente onderzoeksproject focust op het effect van behandeling bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen in een forensische ambulante setting.
