Mensen met een chronische obsessieve-compulsieve stoornis (ook wel dwangstoornis of kort OCD of OCS genoemd) kunnen naast intensieve exposuretherapie aanvullend baat hebben bij Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS). Psychiater en hoogleraar Odile van den Heuvel leidt een grootschalig onderzoek (de TETRO-studie) naar deze manier van behandelen. Over vijf jaar verwacht ze de eerste onderzoeksresultaten van het TETRO-onderzoek bekend te kunnen maken. Voor VGCt magazine deelt ze alvast haar inzichten en ervaringen tot nu toe.
Kun je kort iets vertellen over jouw achtergrond?
“Ik beweeg mij al ruim twintig jaar op het grensvlak van de psychiatrie, de neurologie en de neurowetenschappen. Als wetenschapper houd ik me onder andere bezig met onderzoek naar niet-invasieve hersenstimulatie bij mensen met dwang en andere psychiatrische aandoeningen. Daarnaast werk ik twee dagen per week in het door mijzelf vijftien jaar geleden opgerichte Centrum Neuropsychiatrie Parkinson van Amsterdam UMC. Die combinatie bevalt heel goed. We zijn steeds meer bezig de kennis over veranderende hersenfuncties terug te vertalen naar de klinische praktijk en na te gaan hoe de effecten van psychotherapeutische behandelingen door niet-invasieve hersenstimulatie versterkt kunnen worden.”
Op dit moment loopt het grootschalige onderzoek TETRO, dat staat voor ‘TMS voor Exposure Therapie Resistente OCD’. Wat houdt dit precies in?
“De hersencircuits van mensen met dwang ten opzichte van mensen zonder dwang verschillen in structuur en functie. In de afgelopen jaren kwam ik erachter dat de afwijkende hersenfunctie van mensen met dwang niet alleen een oorzaak is van de aandoening, maar ook een gevolg van jarenlang ziek zijn – hun hersenen zijn zich anders gaan gedragen door de chronische dwang. Om dat proces de andere kant op te sturen, is het nodig de plasticiteit van de hersenen aan te spreken en dat kan met gedragstherapie, in combinatie met TMS. Bij TMS wordt er een spoel op het hoofd geplaatst en krijgen bepaalde hersengebieden magnetische pulsen waardoor de hersenactiviteit wordt veranderd. Een eerste, onlangs afgeronde, gerandomiseerde studie had een experimentele basis en was vooral gericht op het begrijpen van het mechanisme van hersenstimulatie bij deze groep mensen met dwang. Dit nieuwe TETROonderzoek is een uitgebreid vervolg daarop; we willen nagaan wat er gebeurt bij het gecombineerd inzetten van TMS en exposuretherapie en hoe zich dat verhoudt tot een placebo-TMS en exposuretherapie. Dit onderzoek richt zich op de (kosten)effectiviteit met als doel te kunnen besluiten of deze behandeling ook opgenomen moet worden in het pakket van te verzekeren zorg.”
Welke mensen komen hiervoor in aanmerking?
“Dat zijn de mensen met dwang bij wie exposuretherapie (eventueel met medicatie) niet afdoende helpt. Meestal krijgen mensen een combinatie van beide behandelvormen, maar ik zie vaak dat ze uiteindelijk geen goede exposuretherapie hebben gekregen. Voorafgaand aan de behandeling bij ons geven ze aan zo’n behandeling al te hebben gehad, maar na een goede exposuretherapie hoor ik terug: ‘Oh, dít is exposuretherapie, dat is wel heftig en dit heb ik nog niet eerder gehad.’ Daarin is nog een wereld te winnen, denk ik. Vijftig procent van de patiënten knapt van de behandeling op, maar de andere vijftig procent houdt klachten. Een klein percentage daarvan komt in aanmerking voor DBS (diepe hersenstimulatie), omdat ze therapieresistent is en alle andere stappen in het behandelprotocol heeft gehad, inclusief hoge doseringen clomipramine (een serotonerg werkend Tricyclisch antidepressivum) en een antipsychoticum. TMS zou een behandeloptie kunnen zijn voor de mensen die onvoldoende baat hebben bij exposuretherapie (met of zonder medicatie), maar die nog geen indicatie hebben voor DBS. Dus voor het TETRO-onderzoek komen mensen in aanmerking als ze onvoldoende baat hebben gehad bij exposuretherapie (met/zonder medicatie).”
Hoe wordt TMS bij deze groep patiënten aangepakt?
“Van tevoren wordt er een MRI-scan gemaakt om na te gaan of de hersenen gezond genoeg zijn voor de stimulatie. Als iemand definitief kan meedoen, wordt bepaald in welke behandelconditie iemand komt. Twee op de drie komen in de actieve conditie en een derde in de placeboconditie, maar alle patiënten krijgen de intensieve exposuretherapie. Als we dat allemaal hebben voorbereid, komen ze vier keer per week naar het ziekenhuis. Elke behandelsessie bestaat eerst uit hersenstimulatie (TMS) en direct daarna gaan ze naar een gedragstherapeut die negentig minuten exposure gaat doen. En dat herhalen we vier keer per week voor vijf tot zeven weken. Het is een heel intensieve behandeling.”
Wat trekt je zo aan in deze behandelvorm?
“Op basis van meer dan twintig jaar hersenscanonderzoek is het duidelijk dat de hersenen van mensen met dwang anders functioneren dan mensen zonder dwang. Hun alarmsysteem staat hyperalert afgesteld, wat de angstgevoelens verklaart. Dat alarmsysteem wordt onvoldoende geremd of bijgestuurd door het denk- of controlesysteem. Als je dat controlesysteem kan verstevigen met behulp van TMS, zullen mensen met dwang ervaren dat ze hun emoties en gedrag beter kunnen bijsturen. Bij exposuretherapie worden patiënten blootgesteld aan alles wat de dwang bij hen laat toenemen; daardoor neemt de angst enorm toe. Als je dan vlak voor de exposuretherapie het controlesysteem versterkt door de TMS, zal de angst die opgewekt wordt tijdens de exposurebehandeling beter bijgestuurd kunnen worden.”
Wat betekent dit precies voor patiënten?
“Dat verschilt, maar mensen geven aan na hersenstimulatie beter in staat te zijn om met de exposure om te gaan. We kunnen nog niet zeggen of dat ook daadwerkelijk zo is, want die onderzoeksresultaten komen pas eind 2027. Ik denk dat voor veel mensen ook meespeelt dat er letterlijk iets in hun hoofd gebeurt – alleen al dat gegeven maakt dat ze denken de gedragstherapie beter aan te kunnen. Maar dat weten we dus pas als we de echte conditie kunnen vergelijken met de placeboconditie.”
Hoe is dat voor jou om mensen die deze behandeling krijgen, te zien opknappen?
“Dat is heel bijzonder. Het zijn mensen met ernstige en langdurige psychiatrische klachten, eigenlijk de meest aangedane groep. Met deze nieuwe behandeling krijgen ze weer hoop. Ik denk dat het heel belangrijk is dat ze zich eindelijk weer ergens aan kunnen vasthouden waarvan ze denken: ‘Hé, dit kan helpen’. De mate waarin ze opknappen verschilt; er zijn mensen die extreem goed opknappen en verlost zijn van hun angst en dwang. Maar er is ook een groep die weliswaar stappen maakt, maar nog steeds forse klachten overhoudt en vervolgbehandeling nodig heeft.”
Hoe risicovol is TMS?
“Het is niet risicovol. We werken volgens internationale richtlijnen en zijn voorzichtig bij de selectie van de mensen die de behandeling krijgen. Mensen met hersenschade of epilepsie kunnen bijvoorbeeld niet meedoen. Het grootste risico voor mensen die TMS krijgen is dat er een epileptisch insult ontstaat, maar dat is heel zeldzaam en gebeurt in principe niet als je je aan de veiligheidscriteria houdt. Wij gebruiken laagfrequente stimulatie. Dat is veilig, wordt goed verdragen en de bijwerkingen zijn mild.”
Hoe zit dat met de grenzen van deze behandelmethode; wat doe je wel en wat niet? Of is dat verschillend per situatie en patiënt?
“Voor dit onderzoek – een klinische trial – houden we ons aan een strikt protocol en doen we bij iedereen precies hetzelfde. TMS is in ontwikkeling, met name ook de toepassing bij depressie. Je ziet dat daar nóg intensievere stimulatieprotocollen worden gebruikt, zoals het Amerikaanse protocol, waarbij mensen tien keer per dag heel korte TMS-sessies krijgen. Daarvan knappen mensen – op korte termijn – heel snel op. Je ziet nu dat dit soort intensievere stimulatieprotocollen voorzichtig uitgeprobeerd wordt in de wereld. Nu ook bij dwang, alleen zijn daar nog heel weinig resultaten van bekend. Op dit moment krijgt iedereen nog dezelfde behandeling, maar uiteindelijk willen we naar een gepersonaliseerde behandeling toe, waarbij je per individu besluit welk hersengebied je gaat stimuleren en hoe. Ook kun je gaan kijken naar eventuele onderhoudsbehandelingen. In de toekomst zie ik meer mogelijkheden voor maatwerk.”
“IN DE PRAKTIJK ZIE IK DAT VEEL MENSEN ZICH HEBBEN OVERGEGEVEN AAN HUN DWANG”
Hoe zit het met de kosteneffectiviteit en vergoeding van deze behandelmethode?
“Voor depressie wordt deze behandelmethode vergoed vanuit de zorgverzekering, maar voor mensen met dwang nog niet. In de TETRO-studie is hoogleraar Judith Bosmans specifiek betrokken, zij is gespecialiseerd in het onderzoek naar kosteneffectiviteit. Nu financieren wij, vanuit de onderzoeksubsidie, alle kosten voor behandeling. Aan het eind van het onderzoek kunnen we de kosten van de behandeling uitzetten tegen de opbrengst van deze behandeling en dat rapporteren in de vorm van een passend advies aan Zorginstituut Nederland.”
Wanneer verwacht je de resultaten en wat zijn je verwachtingen?
“De trial startte in mei 2022 en loopt tot 2027, dus we zijn nog geen jaar onderweg. We hebben nu vijfentwintig van de 250 te behandelen patiënten geholpen en zitten daarmee op tien procent. Binnen vier jaar verwachten we iedereen te hebben behandeld en dan is er een periode nodig voor alle analyses. Ik kijk hier realistisch tegenaan. We hebben te maken met mensen die een heel chronische aandoening hebben en dat maakt het een moeilijk te behandelen groep. Exposuretherapie is natuurlijk een heel goede behandeling en ik denk dat er nog veel te winnen is in de juiste toepassing hiervan. Ik vind het leuk dat dit onderzoek bijdraagt aan de emancipatie van de gedragstherapie, waarbij TMS mogelijk een toegevoegde waarde gaat hebben. We zijn uitgegaan van een kleine effect size; daarom includeren we ook 250 patiënten. Toch denk ik dat het om een subtiel effect zal gaan, daar ben ik als wetenschapper heel open in. Ik heb veel onderzoek gedaan waarbij een experimentele groep het niet beter deed dan de controlegroep. Dat laat zien dat het lastig is om behandelingen te ontwikkelen die beter zijn dan de al bestaande (en bewezen) methodes.”
Wat vind je het leukste aan jouw werk?
“Het is een mooie combinatie van patiëntencontact aan de ene kant – met alle individuele verhalen – en de wetenschappelijke component. Het geeft mij informatie en ideeën hoe ik vanuit de neurowetenschappen kan bijdragen aan oplossingen. In de praktijk zie ik dat veel mensen zich hebben overgegeven aan hun dwang, ze zijn gaan accepteren dat het erbij hoort. Hun eigen gedrag kan hun ziekte in stand houden, dan kan ik streng zijn en aangeven dat ze niet bij de pakken neer moeten gaan zitten en probeer ik ze te verleiden hard aan de slag te gaan. We hebben veel geïnvesteerd in harmonisatie van methoden en van behandeling. Onderdeel hiervan is ook intervisie tussen de verschillende psychologen. We komen eind maart weer samen als consortium voor bijscholing. Het is heel leuk om met zo’n Nederlands consortium en veel verschillende therapeuten samen te werken. De behandeling verloopt volgens een vaststaand protocol. Dat kan voelen als vrijheid inleveren, maar als team kun je enorm bijdragen aan de effectiviteit van zo’n behandelmethode. Bovendien vraagt individuele exposuretherapie veel creativiteit van de psychologen, omdat de exposureoefeningen goed moeten aansluiten bij het echte leven van de patiënten.”
Meedoen?
Odile van den Heuvel: “Als psychologen of psychiaters dit lezen en denken dat ze een patiënt behandelen die misschien geschikt is voor deze behandelmethode of als ze daarover twijfelen; neem dan vooral even contact met ons op om laagdrempelig te overleggen. We bieden deze TETRO-behandeling aan op vijf locaties in Nederland en mensen kunnen behalve in Amsterdam (waar nu een wachtlijst is), in principe snel terecht. We nemen de behandeling maar voor een heel korte periode (5-7 weken) over en het kan uitkomst bieden voor therapeuten die vastlopen met hun patiënten.”
Meer informatie: tetro-ocd.nl en e-mail tetro@amsterdamumc.nl
