Veel patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS of OCD) hebben last van symptomen die te maken hebben met het voorkómen van gevaar (harm avoidance) enerzijds of not just right-feelings en feelings of incompleteness anderzijds. Hoewel het in beide gevallen om OCS gaat, is die onderverdeling van belang voor de wijze waarop je je exposureoefeningen vormgeeft.
De onderverdeling tussen harm avoidance of not just right-feelings en feelings of incompleteness is belangrijk als we kijken naar het startpunt van de behandeling en de prognose van patiënten met OCS. Patiënten met not just right-feelings lijken namelijk meer last te hebben van hun symptomen en mogelijk ook minder van een behandeling te profiteren. Wat verklaart de mogelijk slechtere prognose van de not just right-groep? Lauren Milgram en collega’s vermoeden dat het te maken heeft met de mate en de soort van distress die patiënten ervaren.1 Bij not just right-feelings lijkt het namelijk niet zozeer te gaan om angst, maar om een algemeen gevoel van onrust. Die onrust gaat bovendien minder gepaard met specifieke angstige cognities, terwijl die in principe de kern van je exposure- oefening vormen.
Minder distress
In hun onderzoek keken Milgram en collega’s daarom naar de mate en het verloop van distress tijdens exposure bij 280 jeugdigen met OCS. De meeste jeugdigen deden óf harm avoidance-exposure óf not just right-exposure, maar er waren er ook die beide exposure-oefeningen deden. Milgram’s eerste opvallende bevinding is dat jeugdigen die last hadden van incompleteness- symptomen over het algemeen minder distress ervaren dan jeugdigen die last hebben van aanvang van de exposure, op het hoogtepunt van de exposure als aan het einde van de exposure. De tweede belangrijke bevinding heeft te maken met het patroon van distress. Gemiddeld lieten de meeste jeugdigen een variabel patroon zien, wat betekent dat de mate van angst tijdens de exposure sterk fluctueert. Maar jeugdigen met incompleteness-symptomen bleken significant vaker een vlak patroon te hebben; hun SUD (de Subjective Units of Disturbance of Subjective Units of Distress) steeg of daalde nauwelijks.
Take home message
Betekenen deze bevindingen dat exposure minder nuttig is voor jeugdigen met not just right-feelings? Niet per se, aldus Milgram. “Het lastige is dat we niet weten wat het flatlinen nu precies veroorzaakt. Zo is het goed denkbaar dat de SUD niet zo’n goede graadmeter voor deze groep is. Je kunt je immers voorstellen dat die gevoelens meer aanvoelen als ongemak of onrust en niet zozeer als spanning of angst. Maar het is ook denkbaar dat therapeuten een rol spelen in de verklaring van de resultaten.” Milgram en collega’s hebben namelijk niet gemeten wat therapeuten precies deden tijdens de exposure, terwijl het variëren van de moeilijkheid een belangrijke rol speelt voor het slagen van de behandeling. Ook andere factoren, waaronder het gebruik van specifieke medicatie, zouden een rol gespeeld kunnen hebben. Milgram en collega’s geven daarom twee overwegingen mee om de resultaten naar de klinische praktijk te vertalen. Ten eerste adviseren ze om de motivatie achter OCS-symptomen goed te onderzoeken. Niet alleen voor de exposure zelf, maar ook zodat je je als therapeut bewust wordt van verschillende patronen tijdens de exposure. Daaraan gerelateerd suggereren ze om bij not just right-feelings op zoek te gaan naar andere metingen dan die van de SUD.
We vroegen Henny Visser of ze dit herkent in de praktijk en hoe ze hiermee zou omgaan. Henny is psychotherapeut, cgt’er en supervisor VGCt en senior onderzoeker bij het Marina de Wolfcentrum, een derdelijns behandelcentrum voor mensen met complexe angst- en dwangstoornissen.
Henny: “In het Marina de Wolfcentrum zien we ook mensen die vermijden en dwanghandelingen verrichten omdat het niet goed of niet compleet voelt om het anders te doen. Bij exposure met responspreventie (ERP)-oefeningen gebeurt het dan inderdaad weleens dat er geen spanning oploopt. Geen nood. ERP-oefeningen kunnen wel degelijk uitkomst bieden. Vraag goed door of er echt alleen een naar gevoel en geen ramp verwacht wordt. Blijkt dat het geval, vraag dan naar verwachtingen aangaande het nare gevoel (‘hoe lang zal het aanhouden?’, ‘wat gebeurt er met je als het zo lang aan houdt?’ en ‘hoe ziet er niet tegen kunnen eruit?’). Met ERP-oefeningen kan je ook deze ‘gevoelsverwachtingen’ disconfirmeren. Varieer en experimenteer totdat je diverse (ook de sterkste!) niet-goed/compleet-gevoelens weet op te roepen. Besteed ook extra aandacht aan lang volgehouden responspreventie. En laat mensen oefenen om toch waardevolle activiteiten te ondernemen ondanks het gespannen gevoel.”
Bron
- Milgram, L., Sheehan, K., Cain, G., Carper, M. M., O’Connor, E. E., Freeman, J. B., … & Benito, K. (2022). Comparison of patient-reported distress during harm avoidance and incompleteness exposure tasks for youth with OCD. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 35, 100760. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2022.100760
