Nachtmerries: bijna iedereen heeft ze weleens (gehad). Maar niemand weet wat er dan precies in je hoofd gebeurt. En wat maakt dat de ene persoon er veel last van heeft en de ander ze eigenlijk alleen in z’n kindertijd heeft gehad? Annette van Schagen vertelt wat er tot nu toe bekend is over nachtmerries. Zij is klinisch psycholoog en senior onderzoeker bij ARQ Centrum’45 in Oegstgeest en gespecialiseerd in slaapproblemen en nachtmerries.
Er bestaan diverse theorieën over wat de functie van een nachtmerrie is. “Slaap is een periode van herstel,” vertelt Annette. Dromen zouden een vorm van emotioneel herstel zijn; we verwerken emoties. “Als we het specifiek over nachtmerries hebben, dan wordt onder andere gezegd dat ze je voorbereiden op mogelijke rampen. Doordat je droomt over iets ergs, ben je beter op zo’n situatie voorbereid. Als ik een belangrijke presentatie in het verschiet heb, droom ik ook allerlei rampscenario’s. Bijvoorbeeld dat ik me realiseer op het moment dat ik de presentatie zou geven: had ik nu niet iets heel belangrijks moeten doen? Deze droom maakt me scherp en zorgt er in mijn geval voor dat ik op tijd en goed voorbereid bij mijn presentatie zal zijn.”
Twee groepen
De droom die Annette schetst is vervelend, maar geen nachtmerrie. “We noemen een droom een nachtmerrie als het negatieve emoties bij je oproept waar je last van hebt. Dat is dus subjectief; wat voor mij een nare droom is, kan voor de ander een nachtmerrie zijn. Wat je in een droom meemaakt, kan levensecht aanvoelen. Het cognitieve vermogen dat je overdag hebt om nachtmerries te relativeren – een droom is geen realiteit, dus waar maak ik me druk om? – is ’s nachts uitgeschakeld. Dat maakt dat je dromen totaal niet kan filteren en dat nachtmerries zo intens zijn; het voelt echt en daar komen emoties bij kijken die je liever niet voelt.” We weten niet waarom de ene persoon meer last heeft van nachtmerries dan de ander. Annette noemt wel twee groepen mensen die chronisch last van nachtmerries hebben. “We zien dat ongeveer zeventig procent van de patiënten met posttraumatische stressstoornis (PTSS) nachtmerries heeft, dat is één groep. De nachtmerries zijn begonnen na een aanwijsbare ingrijpende gebeurtenis in hun leven. De tweede groep heeft altijd al nachtmerries gehad. Meer dan de helft van alle mensen heeft in zijn kindertijd – in de leeftijd van zes tot twaalf jaar – nachtmerries. Bij de meesten komt er een moment dat die nachtmerries verdwijnen, maar bij een klein deel blijven ze.”
Constante gevarenprikkel
Iedereen heeft weleens een nachtmerrie, soms eentje die een aantal keer terugkomt. Meestal ebt zo’n nachtmerrie vanzelf weer weg. Maar bij sommige mensen verdwijnt de nachtmerrie niet. Het wordt aangeleerd gedrag, waarbij de functie van dromen – emoties verwerken en/of het voorbereidende effect op mogelijke rampen – volledig verdwijnt. “Het is alsof het brein continu een gevarenprikkel krijgt, waardoor een opgejaagd en angstig gevoel ontstaat dat ook in het lichaam voelbaar is. We zien dat mensen vaak angstig zijn om te gaan slapen, omdat ze bang zijn om die levensechte droom opnieuw te moeten doormaken. De slechte nachtrust die daarmee gepaard gaat, zorgt ervoor dat overdag psychische problemen ontstaan. En ook de inhoud van de droom kan overdag voor angstige gevoelens zorgen. Al met al kunnen nachtmerries ernstige beperkingen in het functioneren veroorzaken,” zegt Annette.
Meer dan een symptoom
Toch worden ze vooral nog gezien als symptoom van andere psychische problemen en worden de nachtmerries zélf dus vaak niet behandeld. Omdat het ook andersom werkt – nachtmerries kunnen psychische problemen als angst en depressie in stand houden – pleit Annette ervoor om bij het maken van behandelplannen ook de nachtmerries serieus te nemen en die mee te nemen in de behandeling. “De conclusie kan best zijn dat de behandeling eerst op de aanpak van andere problematiek focust. Als de nachtmerries maar niet vergeten worden. En als behandelaren zich maar realiseren dat de aanpak van nachtmerries ook naast een reguliere behandeling kan bestaan.”
Imaginatie en rescripting
Over de aanpak van nachtmerries heeft Annette samen met Jaap Lancee en Victor Spoormaker een protocol1,2,3 geschreven, dat gebaseerd is op Imagery Rehearsal Therapy, of IRT. In het Nederlands heet het imaginatie- en rescriptingtherapie, eveneens afgekort als IRT. Dit wordt gezien als de reguliere CGT-behandeling van nachtmerries. Het idee is dat het meest beangstigende deel van de droom wordt herschreven en daarna ingebeeld. Annette: “We beginnen altijd met het in kaart brengen van de nachtmerries. Dat begint met een registratieopdracht, waarbij de patiënt bijhoudt hoe vaak hij de nachtmerries heeft en waar die over gaan. Overigens merken we in sommige gevallen dat alleen al hierdoor de nachtmerries afnemen. Het gehoord en gezien worden lijkt te helpen.” Vervolgens laat Annette haar patiënt de naarste nachtmerrie uitkiezen. De patiënt vertelt tot in detail wat er in de droom gebeurt. “Als we bij het naarste deel van de droom zijn, vraag ik mijn patiënt: ‘Wat wil je dat er nu gebeurt?’ en ik leg uit dat in een droom alles kan. Het nieuwe einde bespreken we tot in het kleinste detail.” Het inbeelden van de nieuwe droom met alle zintuigen – kleuren, geuren en smaken – helpt om de nieuwe afloop zo levendig mogelijk te maken. “Het nieuwe scenario is persoonlijk; het is belangrijk dat die past bij de patiënt en geloofwaardig is voor hem of haar. Vaak lukt het – door de juiste vragen te stellen – om henzelf een nieuw einde van de droom te laten bedenken. Vindt de patiënt dat lastig? Dan probeer ik meer vragen te stellen en in een enkel geval wat suggesties te doen.” Het nieuwe einde wordt levendig gemaakt door het te visualiseren en door de droom ook thuis een aantal keer in te beelden.
Finetunen tot het goed voelt
Het idee is dat de nachtmerrie niet meer terugkomt. Zo vertelt Annette over een patiënt die droomde dat ze langs een flat fietste. Boven op die flat stond een vriend, iemand die in het echte leven ooit een suïcidepoging had gedaan. In de droom sprong de vriend van het gebouw. Op het moment dat hij op de grond te pletter viel, schrok de patiënt steevast wakker. “Tijdens de sessie vroeg ik mijn patiënt wat ze zou willen dat er gebeurde. Ze vertelde dat ze naar hem toe wilde fietsen. Als ze zou zien dat hij nog leefde, dan zou de droom minder erg zijn. Toen ze zich dat inbeeldde, merkte ze dat het nog steeds niet goed voelde. Ik vroeg haar wat ze nodig had om een beter gevoel te krijgen. Ze zei: ‘Ik ben eigenlijk heel boos dat hij sprong.’ Ik vroeg haar wat ze daarmee wilde. ‘Dat wil ik tegen hem zeggen.’ En dus schold deze patiënt de huid vol van de vriend die net van een flat was gesprongen. Dat voelde al beter. Daarna wilde ze naar huis. De visualisatie eindigde thuis, op de bank, met een kop thee en haar kat op schoot. Ze maakte daar aaiende bewegingen bij. Twee weken later vroeg ik hoe het haar was vergaan. ‘Niet goed’, was het antwoord. Ik vroeg haar waarom niet, waarop ze vertelde dat ze de nieuwe droom niet had gedroomd; ze had de nachtmerrie helemaal niet meer gehad. De missie was geslaagd.”
Controle teruggeven
Een nachtmerrie inbeelden kan heftig zijn. De patiënt uit Annettes voorbeeld durfde haar ogen bijvoorbeeld niet dicht te doen. Het is als teruggaan naar een trauma. En ook een beetje als exposuretherapie. “Er is onderzoek gedaan waarbij een groep die IRT kreeg, werd vergeleken met een groep die de droom wel visualiseerde, maar niet rescriptte. Een soort exposure dus, en ook dat werkte. Ikzelf vind het fijner om rescripting daar wel aan toe te voegen, omdat je daarmee controle teruggeeft aan de patiënt. De droom wordt minder eng, waardoor de patiënt minder gaat wegdrukken of vermijden.”
Toekomstdromen
Als we Annette laten fantaseren over de toekomst, wenst ze dat het ooit mogelijk wordt om precies te zien wat patiënten meemaken in hun nachtmerries. “Voorlopig moeten we het doen met EEG’s. Daarmee zien in welke delen van het brein activiteit ontstaat tijdens de nachtmerrie. We weten ook dat het lichaam op nachtmerries reageert met een verhoogde hartslag. Maar de dromen zelf kunnen we helaas niet meten.” Wel werd onlangs een interessant onderzoek uitgevoerd, waarbij patiënten tijdens hun behandeling een pianoakkoord te horen kregen. Annette kwam ermee in het nieuws. “Dat verhaal is wat uit zijn verband getrokken,” zegt ze, “want in het nieuwsitem leek het alsof dat specifieke akkoord (C69) nachtmerries voorkwam. Dat is niet helemaal waar. De onderliggende methode die hier gebruikt werd, Targeted Memory Reactivation (TMR), zorgde waarschijnlijk voor het succes. De patiënten die het akkoord te horen kregen tijdens hun IRT-behandeling, kregen het ook te horen op het moment dat zij in hun REM-slaap – de slaapfase waarin je droomt – terechtkwamen. Het akkoord activeerde dan waarschijnlijk de herinnering aan de behandeling. Dit leek het effect van de IRT inderdaad te versterken. Of je daar C69 voor laat horen of een heel ander akkoord of geluid, maakt waarschijnlijk niets uit. Maar interessant is het wel! Voor nu is het alleen nog toepasbaar in het lab, want de apparatuur om te meten wanneer iemand in zijn REM-slaap belandt, is ontzettend duur. Er is al wel een wat handzamere hoofdband ontwikkeld, die ook de REM-slaap registreert. Ontwikkelingen zijn gaande, maar of wij gaan meemaken dat zo’n hoofdband in onze praktijk wordt toegepast? Daar gaat waarschijnlijk meer tijd overheen.”
Bronnen
- van Schagen, A., Lancee, J., & Spoormaker, V. (2012). Imaginatie- en rescriptingtherapie van nachtmerries. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- van Schagen, A., Lancee, J., & Spoormaker, V. (2012). Van je nachtmerries af. Werkboek voor de cliënt. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Lancee, J., van Schagen, A.M., Kunze, A., Spoormaker, V.I. 2017). Hoofdstuk 7. Protocollaire behandeling van patiënten met een nachtmerriestoornis. In Keijsers, G., van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, K., & Emmelkamp, P. Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Deel 1 (Edition: 5th). Amsterdam: BOOM Uitgevers.
