Cognitieve gedragstherapie is in het overgrote deel van de gevallen effectief bij cliënten met een burn-out. De meeste behandelaren hanteren de richtlijnen uit ‘Behandelprotocol Burn-out’, dat in 2015 werd uitgegeven door Boom uitgevers. Prof. Ger Keijsers was een van de auteurs. We spreken hem en drie anderen over de protocollaire behandeling en over de huidige relevantie en interpretatie daarvan. Waar staan we met de behandeling van mensen met een burn-out?
Keijsers legt uit dat hij zich op dit moment niet meer bezighoudt met burn-out. Hij onderzocht destijds ook andere onderwerpen en koos ervoor daarop te focussen. In dit interview blikt hij terug. “We hebben een burn-out nooit als ziekte beschouwd, maar als een ontregeling. We weten dat als je een lange tijd onder druk staat, er veranderingen plaatsvinden in je brein. Vermoeidheid is daar een belangrijk kenmerk van. Maar wat aan die vermoeidheid ten grondslag ligt, weten we niet.”
De protocollaire behandeling
Over de wetenschap – en hoe die hem deed besluiten te stoppen met het onderzoek naar mensen met een burn-out – vertelt hij later meer. Eerst de protocollaire behandeling. “Mijn coauteurs en mij was gevraagd een praktische handleiding te schrijven over hoe je de behandeling van burn-out aanpakt.” Het resulteerde in een protocol met vaste onderdelen, die samen veertien sessies omvatten, en met keuzemodules van elk vier sessies. Het vaste onderdeel begint met klachtenreductie. De behandelaar inventariseert wat de klachten zijn en helpt de cliënt die te reduceren – bijvoorbeeld door iemand eerst rust te geven, met slaaphygiëne of met interventies tegen piekeren. Vrij snel stimuleert hij zijn cliënt om het werk weer te hervatten. Zodra de overbelasting en spanningsklachten zijn verminderd, start cognitieve gedragstherapie, waarbij gedachtepatronen worden doorbroken. Keijsers: “Doorgaans hebben cliënten overtuigingen als ‘ik moet me altijd honderd procent inzetten’ of ‘ik mag geen fouten maken’. Daar worden de bekende CGT-technieken voor ingezet, zoals gedragsexperimenten.” De behandeling wordt afgesloten met recidiefpreventie, door cliënten te leren omgaan met stressvolle situaties. Indien relevant, kunnen behandelaren kiezen om aanvullend keuzemodules in te zetten: werkhervatting, timemanagement, organisatiegerichte interventies, conflicthantering en behandeling van de vermoeidheid.
“IS HET EEN APARTE DIAGNOSTISCHE CATEGORIE OF IS HET BIJVOORBEELD EEN SPECIALE VORM VAN DEPRESSIE?”
Werkgever betrekken
Volgens Keijers wordt de keuzemodule werkhervatting bijna altijd ingezet. “In deze module worden cliënten uitgedaagd om proactief met voorstellen te komen over hoe zij hun werkhervatting voor zich zien, zodat ze niet worden overvallen door de ideeën die de werkgever of de bedrijfsarts hierover heeft.” Een logische strategie, vindt gz-psycholoog Annemieke Plompen. Zij werkte jarenlang bij een organisatie die gespecialiseerd is in psychische werknemerszorg. In het geval van mensen met een burn-out werkte ze nauw samen met werkgevers en bedrijfsartsen. “Als de bedrijfsarts een vermoeden had van burn-out en langdurige uitval, verwees hij die persoon naar mij of mijn collega’s”, vertelt ze. In de basis hanteerde ze de richtlijnen uit Behandelprotocol Burn-out, maar zij betrok de werkgever van de cliënt daar vrijwel direct bij. “Op korte termijn werd een intake gepland, waarna ik bij de start van de behandeling – uiteraard na toestemming van de cliënt – contact opnam met de werkgever. Niet om de werkgever op de hoogte te stellen van wat in de behandelkamer besproken werd, maar om hem te betrekken bij het traject, verwachtingen te managen en algemeen advies te geven.”
Driegesprekken
Het traject van Plompen begint met een gesprek tussen cliënt en behandelaar. Er wordt meteen een aantal afspraken ingepland waarbij ook de werkgever – en eventueel de bedrijfsarts – aanwezig is. “Het eerste driegesprek vindt na ongeveer zes een- op-een-sessies plaats”, vertelt Plompen. “De cliënt is dan dus iets verder in de behandeling.” Tijdens dat eerste driegesprek worden de doelen en verwachtingen afgestemd vanuit een gezamenlijk doel: dat de cliënt weer duurzaam re-integreert in het werk. Als de bedrijfsarts niet bij het gesprek aanwezig was, krijgt hij een verslag van wat besproken is zodat hij op basis daarvan een re-integratietraject kan opstarten. Plompen: “Het fijne aan die driegesprekken is dat de werkgever zich onderdeel van het traject voelt. Vaak ontstaat er toch een bepaalde afstand en is de werkgever vooral benieuwd wanneer hij zijn medewerker weer kan terugverwachten. Maar uit zo’n traject kan een werkgever ook veel nuttigs halen. Ik gebruik de input uit de gesprekken met de cliënt nooit in mijn gesprekken met de werkgever, maar ik kan wel algemene tips geven over hoe je op de werkvloer omgaat met mensen die burn-outklachten ervaren. En tijdens de driegesprekken kunnen concrete situaties ter sprake komen, waarbij de cliënt de ruimte voelt om te delen hoe hij of zij die situatie heeft ervaren. Dat kan leerzaam zijn voor de werkgever, en geeft tegelijkertijd de cliënt het vertrouwen om de re-integratie in te gaan.” Plompen benadrukt dat het niet de bedoeling is dat zij de rol van mediator op zich neemt. “Zodra ik de indruk krijg dat er een onderliggend conflict speelt, verwijs ik terug naar de bedrijfsarts.”
“MISSCHIEN MÓÉTEN WE AANHOUDENDE VERMOEIDHEID NIET ZIEN ALS EEN ZIEKTEBEELD”
Activiteitendagboek en thermometer
Tijdens een behandeling komen de driegesprekken twee keer terug. Verder hanteert Plompen het protocol van Keijsers. “Bij de organisatie waar ik werkte gingen we iets sneller over op werkhervatting omdat we de richtlijnen voor verzuim volgden, maar verder was het protocol inderdaad bekend. Ik deed kleine aanpassingen. Zo vond ik het wat veel om mijn cliënten elk uur een cijfer te laten toekennen aan de klachten. Mijn cliënten gaven zelf ook aan dat te intensief te vinden. Ik vroeg hen daarom een activiteitendagboek bij te houden waarin ze aangaven wat zij ervoeren bij een activiteit. ‘Als ik tennis, krijg ik energie’. Of: ‘als ik een presentatie moet geven, klap ik dicht.’ En als onderdeel van het zelfcontroleprogramma ontwikkelde ik een thermometer van nul tot honderd, waarbij nul het moment is dat de klachten begonnen en honderd het moment dat de cliënt uitviel. Vervolgens noteerden we de klachten die de cliënt had ervaren en koppelden we die aan maatregelen die hij of zij kon inzetten om de klacht te laten verminderen. Een maatregel kon bijvoorbeeld zijn: bespreekbaar maken hoe je je voelt. Vaak kon ik daar een mooie brug slaan naar CGT, als een cliënt bijvoorbeeld aangaf het lastig te vinden grenzen aan te geven. Dan gingen we van daaruit op zoek naar de onderliggende disfunctionele gedachten.”
Comorbiditeit
Plompen merkt op dat een burn-out bijna nooit alleen komt. “Het is vaak een combinatie van stresserende factoren rond werk en privé én persoonskenmerken. Soms was de onderliggende problematiek dusdanig hardnekkig dat we doorverwezen naar een specialist. De laatste jaren zag ik veel problematiek rond perfectionisme, controlebehoeftigheid en zelfbeeld. Deze cliënten voelden zich na mijn behandeling wel beter, maar hadden het gevoel dat ze nog niet helemaal ‘beter’ waren. In die gevallen verwees ik door naar een specialist in bijvoorbeeld psychotherapie of schematherapie.”
Multidisciplinaire aanpak
We vragen nog een andere psycholoog naar haar ervaringen met het protocol. Sabine Klaver – bekend van de PsychoLogisch Podcast – werkt in de basis-ggz en vertelt dat ze veel samenwerkt met psychosomatische fysiotherapeuten. “Volgens het protocol start je met klachtenreductie, omdat cliënten bij wie écht het licht uit is gegaan, nog helemaal niet toe zijn aan een behandeling. Ik vind het een meerwaarde om in deze fase te richten op de fysieke belasting. Soms behandelt de psychosomatische fysiotherapeut mijn cliënt tegelijkertijd met mij en lopen onze behandelingen parallel aan elkaar. Wanneer er nog onvoldoende ruimte is voor psychologische behandeling gaat de psychosomatisch fysiotherapeut eerst aan de slag. In psychosomatische fysiotherapie ligt de nadruk op de invloed van stresssignalen op het lijf en leert de cliënt die te herkennen. Ook leert hij technieken om weer te ontspannen, bijvoorbeeld met mindfulness- en ontspanningsoefeningen. Het zijn behoorlijke verbeteringen die de psychosomatische fysiotherapeut teweegbrengt. Er is meer rust en ruimte bij de cliënt, van waaruit we met onderliggende patronen aan de slag kunnen.”
“SOMS BEHANDELT DE PSYCHOSOMATISCHE FYSIOTHERAPEUT MIJN CLIËNT TEGELIJKERTIJD MET MIJ EN LOPEN ONZE BEHANDELINGEN PARALLEL”
Diagnose
Klaver haalt nog iets belangrijks aan, namelijk de diagnose van burn-out. “Eigenlijk spreek ik bijna nooit van een burn-out, omdat dat impliceert dat de klachten alleen door werk komen. Meestal heeft het ook te maken met een vervelende privésituatie, al dan niet versterkt door onderliggende problemen zoals een laag zelfbeeld.” En zo komt het dat somatische symptoomstoornissen en aanpassingsstoornissen worden gediagnosticeerd, en geen burn-out. “Terwijl burn-out in de praktijk wel degelijk voorkomt, al dan niet in combinatie met andere psychische klachten”, besluit Klaver. Psychologische hulp hierbij wordt alleen niet vergoed door de zorgverzekering.
Beroepsmatig verschijnsel
Feitelijk is burn-out geen medische diagnose, maar een beroepsmatig verschijnsel, vertelt Wilmar Schaufeli. Hij is hoogleraar Werk en Organisatiepsychologie en vertelt dat de ‘experts’ het niet eens worden over wat burn-out is. “Is het een aparte diagnostische categorie of is het bijvoorbeeld een speciale vorm van een depressie? Niemand heeft het antwoord en het gevolg is dat het ‘verschijnsel’, zoals ik het dus maar noem, niet in de DSM-5 staat en dus ook niet vergoed wordt.” De NHG – de beroepsvereniging van huisartsen in Nederland – heeft wel een richtlijn ontwikkeld waarin diagnostische criteria zijn opgenomen waarop zorgprofessionals kunnen terugvallen. Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen spanningsklachten, overspanning en burn-out. We noemen de problematiek ‘burn-out’, als sprake is van ‘chronische klachten waarbij moeheid en uitputting op de voorgrond staan’. Om die diagnose concreet te maken, ontwikkelde Schaufeli de Burn-out Assessment Tool (BAT). Op een vragenlijst noteert de cliënt hoe vaak bepaalde situaties voorkomen; nooit, zelden, soms, vaak of altijd. Bijvoorbeeld: ‘op het werk voel ik me geestelijk uitgeput’. Of: ‘ik heb moeite met drukte en/of lawaai’.
Kern van de vermoeidheid
Keijsers is over de BAT te spreken. “Dit is een instrument met schalen die goed aansluiten bij wat we in de wetenschappelijke literatuur over chronische stress weten.” Over de wetenschappelijke vooruitgang in de laatste tien jaar, over het ontstaan en de instandhouding van burn-out, is hij minder enthousiast. “Als het gaat om de oorzaak van de voor burn-out zo kenmerkende vermoeidheid, heb ik de indruk dat we geen stap verder zijn gekomen. Toen ik stopte met onderzoek naar burn-out werd in Europa veelbelovend onderzoek verricht, onder andere naar verstoring van de HPA-as en ontregeling in de opname van het hormoon cortisol. Ik had verwacht en gehoopt dat dit onderzoek inmiddels verder gevorderd zou zijn en dat het aanknopingspunten zou geven voor de oorzaak van de vermoeidheid. Het andere onderzoek ging over het beloningssysteem. Er zijn theorieën die ervan uitgaan dat bij burn-out het dopaminesysteem uit balans is geraakt: men heeft het gevoel aanhoudend veel te moeten investeren, maar daarvoor weinig beloond te worden.” Dat de kern maar niet duidelijk wordt, was voor Keijsers destijds de reden om te stoppen met onderzoek naar mensen met burn-out. “Het is natuurlijk prachtig dat we hebben aangetoond dat CGT bij burn-out werkt, maar ik vond het jammer dat we oorzaken en instandhouding van aanhoudende vermoeidheid niet konden achterhalen. Voor een goede diagnose wil je ook de kern vastleggen; waar zit de verstoring in? Dan hoeven cliënten met burn-outklachten ook niet meer tussen wal en schip te raken.”
Nieuwe benadering
Nu Keijsers al wat jaren ‘uit’ het burn-outonderzoek is, vragen we hem met een frisse blik naar het onderzoek te kijken. “Misschien moeten we burn-out op een andere manier benaderen. Misschien moeten we aanhoudende vermoeidheid niet zien als een ziektebeeld, maar als een verstoring van gezond gedrag, zoals depressies en onverklaarde aanhoudende pijn dat mogelijk ook zijn. Gezond functioneren en je goed voelen zijn mogelijk lang niet zo vanzelfsprekend als het lijkt, maar het resultaat van heel veel dingen die redelijk in balans zijn. Je had ooit een strenge vader, maar daar ben je allang overheen. De lat ligt echter wel altijd hoog voor je. Dus werk je hard en je hebt het druk. Jouw partner vindt dat je té hard werkt. Op een dag maak je een onhandige fout. Het zit je dwars. Je slaapt slecht. Je voelt je zelden uitgerust in de weken erna. Je piekert meer. Het gevoel dat je nogal hard werd afgerekend op jouw fout, laat je niet los. Dingen op het werk beginnen je tegen te staan. Je hebt weer woorden met jouw partner een maand later en kort daarna weer. En dat is de zoveelste dominosteen die omvalt. Je raakt uit evenwicht en voelt je moe. De netwerktheorie zou bij zo’n benadering passend zijn.”
